Autizam

Šta je autizam?

Poremećaj autističkog spektra (u daljem tekstu, autizam) je neurorazvojni poremećaj koji karakteriše prisustvo postojanih deficita u socijalnoj komunikaciji i socijalnim interakcijama (kriterijum A), kao i prisustvo ograničenih, repetitivnih obrazaca ponašanja, interesovanja ili aktivnosti (kriterijum B).

Tekst o ranoj detekciji autizma možete pročitati OVDE.

Šta odlikuje autizam?

Poremećaj autističkog spektra (u daljem tekstu, autizam) je neurorazvojni poremećaj koji odlikuje prisustvo postojanih deficita u socijalnoj komunikaciji i socijalnim interakcijama (kriterijum A), kao i prisustvo ograničenih, repetitivnih obrazaca ponašanja, interesovanja ili aktivnosti (kriterijum B).  U Tabeli 1 je dat prikaz oblasti socijalne komunikacije i socijalnih interakcija u kojima osoba sa autizmom ispoljava postojane deficite, kao i prikaz obrazaca stereotipnog ponašanja (APA, 2013).

Tabela 1 – Oblasti deficita u socijalnoj komunkaciji i socijalnim interakcijama, i obrasci stereotipnog ponašanja

U okviru kriterijuma A, definisane su tri oblasti u kojima je neophodno da osoba ispoljava postojane deficite, i to u različitim kontekstima, bilo trenutno, ili je ispoljavala u prošlosti, da bi se mogla postaviti dijagnoza autizma:

Kriterijum B nalaže da se stereotipno ponašanje mora manifestovati na najmanje dva od navedenih načina, bilo trenutno, ili se manifestovalo u prošlosti:

1. Deficit u socijalno-emocionalnom reciprocitetu, počev od abnormalnog socijalnog pristupa i nedostatka uzajamne konverzacije; preko ograničenja u deljenju interesovanja, emocija, ili afekata; do potpunog izostanka iniciranja socijalnih interakcija, i reagovanja na socijalne interakcije.

1. Stereotipni ili repetitivni motorički manerizmi; stereotipna upotreba objekata; stereotipni govor (na primer, jednostavne motoričke stereotipije, ređanje igračaka ili vrtenje objekata, eholalija, idiosinkratičke fraze).

2. Deficit u neverbalnom komunikacionom ponašanju koje se koristi za socijalne interakcije, počev od slabo integrisane verbalne i neverbalne komunikacije; preko abnormalnosti u ostvarivanju kontakta očima i u govoru tela, ili deficita u razumevanju i upotrebi gestova; do potpunog odsustva facijalne ekspresije i neverbalne komunikacije.

2. Insistiranje na istovetnosti, nefleksibilna privrženost rutinama, ili ritualnim oblicima verbalnog ili neverbalnog ponašanja (na primer, ekstremni distres izazvan malim promenama, poteškoće sa tranzicijom, rigidni obrasci mišljenja, rituali pri pozdravljanju, potreba da prati isti put ili da jede istu hranu svaki dan, i sl.).

3. Deficit u ostvarivanju i održavanju ostvarenih veza, počev od poteškoća sa prilagodjavanjem ponašanja različitim socijalnim kontekstima; preko poteškoća u deljenju imaginativne igre i pronalaženja prijatelja; do izostanka interesovanja za vršnjake.

3. Visoko ograničena, fiksirana intreresovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili fokusu (na primer, jaka povezanost ili preokupacija sa neobičnim objektima, preterano ograničena ili ponavljajuća interesovanja).

4. Hiper ili hiporeaktivnost na senzorne inpute ili neobična interesovanja za senzorne aspekte sredine (na primer, očigledna indiferentnost ka bolu/temperaturi, neobično reagovanje na specifične zvukove ili teksture, ekscesivno mirisanje ili dodirivanje objekata, vizuelna fascinacija sa svetlošću ili pokretima).

Šta je neophodno za postavljanje dijagnoze?

Za postavljanje dijagnoze autizma neophodno je da, osim pomenutih (kriterijumi A i B), budu zadovoljena i sledeća tri kriterijuma. Simptomi autizma se moraju manifestovati još u periodu ranog detinjstva, iako ne moraju u punoj meri biti ispoljeni sve dok socijalni zahtevi ne prevazidju ograničene kapacitete. Takođe, simptomi mogu biti maskirani naučenim strategijama u kasnijem životu (kriterijum C). Neophodno je da postojeći simptomi autizma dovode do klinički značajnog oštećenja i ograničenja svakodnevnog funkcionisanja osobe (kriterijum D). I na kraju, dijagnoza autizma se može postaviti jedino ako se celokupna klinička simptomatologija ne može na bolji način objasniti nekim drugim neurorazvojnim poremećajem, poput intelektualne ometenosti ili opštim zaostajanjem u razvoju (kriterijum E) (APA, 2013).

Autizam i terminologija

Manifestacija autizma je uslovljena težinom kliničke slike, razvojnim nivoom i kalendarskim uzrastom osobe. Sintagma „poremećaj autističkog spektra“ prema aktuelnoj, petoj verziji Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –  DSM-5), Američke asocijacije psihijatara (American Psychiatric Association – APA), obuhvata poremećaje koji su se nekada nazivali rani infantilni autizam, autizam sa početkom u detinjstvu, Kanerov autizam, visoko-funkcionalni autizam, atipičan autizam, nespecifični pervazivni poremećaj razvoja, dezinzegrativni poremećaj sa početkom u detinjstvu i Aspergerov sindrom. Svi pomenuti poremećaji više ne postoje kao zasebni klinički entiteti. Umesto toga, DSM-5 definiše tri nivoa težine simptoma u klučnim oblastima deficita. Za svaku osobu ponaosob može se odrediti nivo težine simptoma (Tabela 2) (APA, 2013).

Tabela 2 – Nivoi težine autizma

Nivo težine

Socijalna komunikacija

Restriktivno, repetetivno ponašanje

Nivo 3 – Zahteva veoma veliku podršku

Težak deficit verbalnih i neverbalnih veština socijalne komunikacije dovodi do teškog oštećenja funkcionisanja, veoma ograničenog iniciranja socijalnih interakcija, i minimalnog reagovanja (odgovaranja) na socijalne podsticaje drugih osoba; primer bi bila osoba koja je u stanju da izgovori nekoliko nejasnih reči, koja retko inicira interakciju, i ako nekada to radi, ima neobičan pristup koji je usmeren samo ka zadovoljenju svoje potrebe; osoba reaguje (odgovara) samo na direktan socijalni pristup.

Nefleksibilno ponašanje; ekstremno teško suočavanje sa promenama; ili druga restriktivna/repetitivna ponašanja, koja značajno ometaju funkcionisanje u svim sferama; veliki distres i velike poteškoće pri promeni fokusa ili radnji (aktivnosti).

Nivo 2 – Zahteva veliku podršku

Značajan deficit verbalnih i neverbalnih veština socijalne komunikacije; socijalno oštećenje je očigledno čak i sa podrškom; ograničeno iniciranje socijalnih interakcija; redukovano ili abnormalno reagovanje na socijalne podsticaje drugih osoba; primer bi bila osoba koja je u stanju da govori jednostavnim rečenicama, čije su interakcije ograničene na specijalna interesovanja, i koja ima izrazito neobičnu neverbalnu komunikaciju.

Nefleksibilno ponašanje; poteškoće sa suočavanjem sa promenama; druga restriktivna/repetitivna ponašanja koja se dovoljno često javljaju da su očigledna i slučajnom posmatraču, i koja ometaju funkcionisanje u različitim kontekstima; distres i/ili poteškoće sa promenom fokusa ili radnji (aktivnosti). 

Nivo 1 – Zahteva podršku

Bez podrške, deficit u socijalnoj komunikaciji dovodi do primetnih oštećenja; poteškoće sa iniciranjem socijalnih interakcija, uz vrlo jasne primere atipičnog ili neobičnog reagovanja na socijalne podsticaje drugih osoba; primer bi bila osoba koja u govoru koristi rečenice i koja se angažuje u komunikaciji, ali je pri tome neuspešna u uzajamnoj konverzaciji sa drugima, i čiji su pokušaji da pronađe prijatelje neobični, i obično neuspešni.

Nefleksibilno ponašanje koje dovodi do značajnog ometanja funkcionisanja u jednom kontekstu ili u više njih; poteškoće saprebacivanjem sa jedne aktivnosti na drugu; problemi sa organizacijom i planiranjem koji ometaju nezavisnost.

Kada se ispoljavaju simptomi autizma?

Simptomi autizma se obično ispoljavaju u periodu između 12-og i 24-og meseca. U nekim slučajevima, nedostatak interesovanja za socijalne interakcije se može primetiti još tokom prve godine. Međutim, ukoliko su simptomi suptilni, onda se mogu registrovati i posle druge godine života (APA, 2013).

Koji su prvi simptomi?

Među prvim simptomima autizma su zaostajanje u razvoju govora koje je često praćeno nedostatkom interesovanja za ljude, neobičnim socijalnim interakcijama (npr. dete vuče osobu za ruku, ne pokušavajući pri tome da je pogleda), „čudnim“ načinom igre sa igračkama (npr. dete nosi igračke sa sobom, ali se nikad ne igra sa njima; ređa/vrti igračke umesto da se igra sa njima; preterano insistiranje na igri prema fiksiranim pravilima i sl.), i neobičnim obrascima komunikacije (npr. dete može da zna slova azbuke, a da se pri tome ne odaziva na ime, i sl.) (APA, 2013).

Deficit u socijalno-emocionalnom reciprocitetu

Deficit u socijalno-emocionalnom reciprocitetu je kod dece sa autizmom primetan još od najranijih dana. Manifestuje se u vidu smanjenog interesovanja za ljude ili potpune nezainteresovanosti za socijalni svet, i retkog iniciranja socijalnih interakcija ili njihovog potpunog izostanka. Zatim, u vidu izostanka deljenja interesovanja, emocija, i socijalne i imaginativne igre sa drugim osobama (APA, 2013).

Deficit neverbalne komunikacije

Medju najvažnijim ranim simptomima autizma su i izostanak deljenja interesovanja sa drugim osobama putem pokazivanja kažiprstom (pokazni gest), i pokazivanja prinošenjem i davanja predmeta. Istovremeno, deca sa autizmom imaju poteškoće i sa praćenjem pokaznog gesta i pogleda drugih osoba. Deficit neverbalne komunikacije se ispoljava još i u vidu odsustva, redukcije ili atipične upotrebe kontakta pogledom, facijalne ekspresije, položaja tela i intonacije govora. Redukovana ili u potpunosti odsutna imitacija ponašanja drugih osoba, je takođe jedan od simptoma autizma na ranom uzrastu (APA, 2013).

Repetitivno (stereotipno) ponašanje

Tokom druge godine, neobična i repetitivna ponašanja (stereotipna ponašanja), kao i odsustvo tipične igre postaju sve očigledniji. Repetitivno ponašanje je inače svojstveno i mlađoj deci neurotipičnog razvoja. Međutim, repetitivno ponašanje dece sa autizmom se može razlikovati od repetitivnog ponašanja dece neurotipičnog razvoja u odnosu na tip ponašanja, učestalost i intenzitet (npr. dete sa autizmom može satima da ređa predmete, pri čemu može da se veoma uznemiri u slučaju da se određeni predmet pomeri) (APA, 2013).

Prestanak sticanja veština i regresija

Važno je napomenuti da kod neke dece sa autizmom tokom druge godine života dolazi do prestanka sticanja novih veština, kao i do pojave regresije. Regresija podrazumeva postepeno ili relativno brzo propadanje socijalnih i jezičkih veština. Gubitak socijalnih i jezičkih veština tokom prve dve godine života predstavlja jedan od značajnih nagoveštaja prisustva autizma. Deca kod koje osim socijalnih i jezičkih, propadaju i druge veštine (npr. veštine brige o sebi, motoričke veštine, veštine upotrebe toaleta za obavljanje fizioloških potreba), uključujući i decu kod koje se propadanje veština događa posle druge godine života, iziskuju detaljan medicinski pregled (APA, 2013).

Koji su simptomi autizma u prvoj, drugoj i trećoj godini života?

U  Tabeli 3 je dat detaljan prikaz simptoma autizma u prvoj, drugoj i trećoj godini života, na osnovu kojih je moguće razlikovati decu sa autizmom, u odnosu na decu neurotipičnog razvoja i decu sa teškoćama u razvoju druge prirode (Chawarska & Volkmar, 2005).

Video snimci – manifestacije imitacije, simboličke igre i zajedničke pažnje

U prilogu Tabele 3 nalaze se video snimci koji su naše autorsko delo. Na njima su prikazani uobičajeni načini ispoljavanja imitacije, simboličke igre, iniciranja zajedničke pažnje i reagovanja na zajedničku pažnju kod dece neurotipičnog razvoja, tokom druge godine života. Video snimci uglavnom datiraju iz 18-og meseca života. Ovaj uzrast je odabran upravo zbog toga što je prema Američkoj akademiji pedijatara (American Academy of Pediatrics), 18-i mesec uzrast kada bi trebalo kod sve dece sprovesti inicijalni razvojni skrining autizma (Lipkin, Macias & AAP Council on Children with Disabilities, Section on Developmental and Behavior Pediatrics, 2020). Sve sposobnosti koje su prikazane na video snimcima, su kod dece neurotipičnog razvoja uveliko prisutne na uzrastu od 18 meseci. Njihov izostanak ili izuzetno retko ispoljavanje na ovom uzrastu, može ukazivati na prisustvo autizma.

Tabela 3 – Simptomi autizma


Socijalne interakcije

Komunikacija

Stereotipno ponašanje

Prva godina

  • Ograničena sposobnost da predvidi da će biti uzeto u ruke (ne pruža ruke ka osobi koja mu prilazi).

  • Retko gleda u druge ljude.

  • Slabo interesovanje za interaktivne igre.

  • Retko ispoljavanje emocija prema poznatim osobama.

  • Sklonost ka osamljivanju.

  • Slabo se odaziva na ime.

  • Retko gleda u predmet koji drži druga osoba.

  • Ekscesivno stavljanje predmeta u usta.

  • Averzija prema socijalnom dodiru.

Druga i treća godina

  • Izostanak kontakta pogledom.

  • Poteškoće sa socijalnim referenciranjem.

  • Smanjeno interesovanje za drugu decu.

  • Retka pojava socijalnog osmeha.

  • Retko gledanje drugih osoba.

  • Ograničen opseg facijalne ekspresije.

  • ⃰ Retko deljenje emocija i zadovoljstva sa drugima (video 3, video 4, video 5, video 9).

  • Manjak interesovanja za interaktivne igre.

  • Ograničena funkcionalna igra.

  • Izostanak igara pretvaranja (video 1).

  • Nedostatak motorne imitacije (video 2).

  • Niska učestalost verbalne i neverbalne komunikacije.

  • * Izostanak deljenja interesovanja sa drugim osobama putem: pokazivanja kažiprstom (video 3), pokazivanja prinošenjem predmeta (video 4), i davanja predmeta (video 5, video 9).

  • Slabo se odaziva na ime.

  • ** Izostanak adekvatne reakcije na komunikativne gestove drugih osoba, poput pokazivanja kažiprstom (video 6), pokazivanje prinošenjem predmeta, i davanje predmeta.

  • Koristi druge osobe kao sredstva.

  • Neobična vokalizacija. 

  • Neobični pokreti šakama i prstima.

  • Neodgovarajuća upotreba predmeta.

  • Repetitivna interesovanja/igra.

  • Neobična senzorna ponašanja (hipo ili hipersenzitivnost na zvukove, teksture, ukuse, vizuelne stimuluse). 

⃰ Iniciranje zajedničke pažnje; ⃰  ⃰ Reagovanje na zajedničku pažnju

Sa kojim poremećajima autizam može biti udružen?

Autizam je često udružen sa intelektualnom ometenošću, poremećajima govora i jezika, motoričkim deficitima (npr. mlitavost, neobičan hod, hod na prstima), problematičnim ponašanjem (npr. samopovređivanje), deficitom pažnje i poremećajem hiperaktivnosti (ADHD), specifičnim poremećajem učenja (čitanje, pisanje, računanje) i razvojnim poremećajem koordinacije. Osobe sa autizmom mogu imati problem sa spavanjem i sa konstipacijom. Često izbegavaju unos određene vrste hrane; konzumiraju samo određenu vrstu namirnica, i mogu imati ekstremnu i vrlo suženu preferenciju ka određenoj vrsti hrane (APA, 2013).

Koje su funkcionalne konsekvence autizma?

Kod mlađe dece sa autizmom, nedostatak socijalnih i komunikacionih veština ometa učenje, i to posebno učenje putem socijalnih interakcija, ili učenje u vršnjačkoj grupi. Insistiranje na rutinama i averzija prema promenama, kao i senzorna osetljivost mogu ometati ishranu i spavanje, i obavljanje nekih rutinskih aktivnosti poput šišanja, popravke zuba i sl. Među funkcionalnim konsekvencama autizma, navode se velike poteškoće u ovladavanju socijalnim, komunikacionim, motoričkim i dnevnim životnim veštinama, koje su po pravilu lošije u odnosu na nivo intelektualnog funkcionisanja. Izražene poteškoće sa planiranjem, organizacijom i suočavanjem sa promenama negativno utiču na akademsko postignuće osoba sa autizmom, čak i kod onih sa prosečnim ili natprosečnim intelektualnim funkcionisanjem. Rigidnost i poteškoće sa suočavanjem sa novinama, mogu biti razlog poteškoća sa uspostavljanjem nezavisnosti u funkcionisanju u odraslom periodu. Prevalenca autizma na globalnom nivou je oko 1%. Autizam je četiri puta češći kod dečaka, nego kod devojčica (APA, 2013).

Literatura

  • American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
  • Chawarska, K. & Volkmar, F. (2005). Autism in infancy and early childhood. In F. R. Volkmar, R. Paul, A. Klin & D. Cohen (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (3rd edition, pp. 223-246). Volume 1: Diagnosis, Development, Neurobiology, and Behavior. John Wiley & Sons, Inc
  • Lipkin, P. H., & Macias, M. M. & AAP Council on Children with Disabilities, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics (2020). Promoting optimal development: identifying infants and young children with developmental disorders through developmental surveillance and screening. Pediatrics, 145(1), e20193449