Deficit pažnje i poremećaj hiperaktivnosti (ADHD)
Šta je ADHD?
Deficit pažnje i poremećaj hiperaktivnosti (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder – ADHD) je neurorazvojni poremećaj koji karakteriše prisustvo postojanih obrazaca deficita pažnje i/ili hiperaktivnosti-impulsivnosti, koji ometaju funkcionisanje ili razvoj.
Koji tipovi postoje?
U odnosu na ispunjenost dijagnostičkih kriterijuma (Tabela 1), razlikujemo tri tipa ADHD-a. Kombinovani tip podrazumeva da osoba zadovoljava neophodan broj dijagnostičkih kriterijuma koji se odnose i na deficit pažnje, i na hiperaktivnost/impulsivnost. O dominantnom deficitu pažnje govorimo ako osoba ispunjava zahtevani broj dijagnostičkih kriterijuma koji se odnose na deficit pažnje, ali ne i dovoljan broj kriterijuma koji se odnose na hiperaktivnost/impulsivnost. Kod dominantno hiperaktivnog/impulsivnog tipa osoba zadovoljava traženi broj kriterijuma koji se odnose na hiperaktivnost/impulsivnost, ali ne i dovoljan broj kriterijuma koji se odnose na deficit pažnje (APA, 2013).
Tabela 1 – Dijagnostički kriterijumi za ADHD
Deficit pažnje (neophodno je da je prisutno šest ili više simptoma tokom najmanje šest meseci, koji nisu u skladu sa razvojnim nivoom, i koji imaju direktan negativan uticaj na socijalne i akademske/radne aktivnosti). | Hiperaktivnost/impulsivnost (šest ili više simptoma je prisutno najmanje 6 meseci u meri koja nije u skladu sa razvojnim nivoom, i koji imaju direktan negativan uticaj na socijalne i akademske/radne aktivnosti). |
1. Često propušta da usmeri pažnju ka detaljima ili je neoprezan/neoprezna, što vodi ka grešakama tokom školskih zadataka, na poslu, ili tokom drugih aktivnosti (npr. previđa detalje, netačno radi (izvršava) zadatke). | 1. Često se vrpolji ili tapka (lupka) rukama ili nogama, ili se vrpolji u sedištu, ili na stolici. |
2. Često ima poteškoće sa održavanjem pažnje tokom zadataka ili igre (npr. ima poteškoće da održi fokus tokom predavanja, razgovora, ili dužeg čitanja). | 2. Često ustaje sa mesta u situacijama kada se očekuje da ostane da sedi (npr. ustaje sa svog mesta u učionici, u kancelariji ili na radnom mestu, ili u drugim situacijama u kojima se zahteva da ostane na mesto). |
3. Često izgleda kao da ne sluša kada mu se neko obraća direktno (npr. deluje kao da mu je „pamet“ negde drugde, čak i u odsustvu očiglednih distraktora (ometača)). | 3. Često trči okolo ili se penje u situacijama kada je to neprikladno. |
4. Često ne sledi uputstva i propušta da završi zadatak, poslove, ili obaveze na radnom mestu (npr. započinje zadatak, ali brzo gubi fokus i lako „skrene“ sa zadatka). | 4. Često ne ume da se igra tiho, ili da bude tih (a) kada je angažovan(a) u nekim drugim aktivnostima tokom slobodnog vremena. |
5. Često ima poteškoće sa organizacijom zadataka i aktivnosti (npr. ima poteškoće sa zadacima koji imaju više koraka; poteškoće da materijale i stvari drži uredno; pravi nered, rad je loše organizovan; loše upravlja vremenom; propušta da zadovolji postavljene rokove). | 5. Često je „u pokretu“, pri čemu se ponaša „kao da ima motor u sebi“ (npr. nije u stanju da duže vreme bude miran/mirna, na primer u restoranu, na sastancima; druge osobe ga/je mogu doživljavati kao nemirnog/nemirnu ili kao osobu koju je teško pratiti. |
6. Često izbegava, ne voli, ili odbija angažman u zadacima u kojima je potrebno da održava mentalni napor (npr. školski i domaći zadaci; u slučaju adolescenata i odraslih, da pripreme izveštaj, pregledaju duže tekstove i sl.). | 6. Često, previše priča. |
7. Često gubi stvari koje su neophodne za zadatak ili aktivnosti (npr. školski materijal, olovke, knjige, novčanik, ključeve, naočare, telefon i sl.). | 7. Često odgovara pre nego što se pitanje postavi do kraja (npr. završava rečenice drugih ljudi; ne može da čeka red tokom razgovora). |
8. Lako se može omesti spoljnim stimulusima (u slučaju adolescenata i odraslih osoba, to mogu da budu i neke misli koje nisu povezane sa zadatkom). | 8. Često ima poteškoće da sačeka svoj red (npr. dok čeka u redu). |
9. Često je zaboravan/zaboravna tokom dnevnih aktivnosti (npr. tokom obavljnja kućnih poslova, i uopšte poslova; u slučaju adolescenata i odraslih osoba, da uzvrate poziv, plate račun, da zapamte vreme sastanka). | 9. Često prekida druge ljude (npr. prekida razgovor, igre ili aktivnosti; može da počne da koriste stvari drugih ljudi bez pitanja ili dopuštenja; u slučaju adolescenata i odraslih osoba, mogu da se nameću ili da preuzimaju na sebe ono što rade druge osobe). |
Šta je neophodno za postavljanje dijagnoze?
Za postavljanje dijagnoze ADHD-a neophodno je da budu zadovoljeni sledeći kriterijumi. Nekoliko simptoma koji se odnose na deficit pažnje ili hiperaktivnost-impulsivnost moraju biti prisutni pre dvanaeste godine (Kriterijum B), i moraju biti zastupljeni u dva ili više konteksta. Na primer, kod kuće, u školi, na poslu, sa prijateljima ili rođacima, u drugim aktivnostima (Kriterijum C). Za postavljanje dijagnoze ADHD-a, neophodno je i da postoje jasni dokazi da simptomi umanjuju kvalitet socijalnog, akademskog ili radnog funkcionisanja (Kriterijum D). Nužan uslov je i da se simptomi ne mogu dovesti u vezu sa shizofrenijom, niti se mogu na bolji način objasniti nekim drugim mentalnim poremećajem. Na primer, poremećajem raspoloženja, anksioznim poremećaj, disocijativnim poremećaj, poremećajem ličnosti, intoksikacijom supstancama ili osamljivanjem) (Kriterijum E) (APA, 2013).
Da li nekada simptomi ADHD-a mogu biti neprimetni ili manje izraženi?
Postoje izvesne okolnosti u kojima simptomi ADHD-a mogu biti neprimetni, ili mogu biti izraženi u manjoj meri. Primeri takvih okolnosti bi bili kada dete radi „jedan na jedan“ sa vaspitačem, učiteljem, ili nekim drugim stručnjakom. Zatim, kada se dete često nagrađuje za primereno ponašanje, ili kada je angažovano u zanimljivim aktivnostima. Simptomi ADHD-a mogu biti neprimetni kada dete koristi neka tehnološka sredstva koja pružaju visok nivo stimulacije. Na primer, tablet uređaj i “pametan” telefon. Simptomi mogu biti odsutni ili minimalno prisutni i kada je dete pod pomnim nadzorom, ili kada se nađe u novoj situaciji. Na primer, dolazak na nepoznato mesto, ili kod nepoznate osobe (APA, 2013).
Koje su odlike ADHD-a i kako se manifestuju?
Najznačajnija odlika ADHD-a je prisustvo postojanog poremećaja pažnje i/ili hiperaktivnosti-impulsivnosti koji ometaju funkcionisanje ili razvoj. Poremećaj pažnje se kod ADHD-a manifestuje u vidu „udaljavanja“ („odlutavanja“) od zadatka, nedostatka istrajnosti, poteškoća sa održavanjem fokusa, i u vidu dezorganizovanosti, pri čemu svemu tome uzrok nije u manjku ili nedostatku razumevanja zadataka, uputstava i sl. Hiperaktivnost podrazumeva preteranu motoričku aktivnost koja se može manifestovati u vidu preteranog vrpoljenja, lupkanja ili preteranog pričanja. Kod odraslih osoba, hiperaktivnost može da se manifestuje u vidu esktremnog nemira. Impulsivnost podrazumeva ishitrene radnje koje se dešavaju u trenutku, bez promišljanja. Imaju visok potencijal da dovedu do povređivanja osobe. Impulsivnost može da odražava želju za momentalnim nagradjivanjem, ili nemogućnost osobe da odloži zadovoljstvo. Impulsivnost može da se manifestuje u vidu socijalne nametljivosti. Na primer, preterano prekidanje drugih ljudi tokom razgovora. Donošenje važnih odluka bez uzimanja u obzir dugoročnih konsekvenci je jedan od načina ispoljavanja impulsivnosti (APA, 2013).
Kako se ADHD ispoljava na predškolskom i školskom uzrastu?
Preterana motorička aktivnost je prvi simptom ADHD-a koji mnogi roditelji primete još tokom prve tri godine života. ADHD se u većini slučajeva dijagnostikuje na osnovnoškolskom uzrastu. U ovom periodu poremećaj pažnje postaje veoma upadljiv, i počinje da ometa detetovo funkcionisanje u školi. Najznačajnija manifestacija ADHD-a na predškolskom uzrastu je hiperaktivnost. Deficit pažnje je više izražen na školskom uzrastu. Na adolescentnom uzrastu, hiperaktivnost se može manifestovati u vidu nervoze, nemira ili nestrpljivosti. Kod većine osoba sa ADHD-om dolazi do ublažavanja hiperaktivnosti u periodu adolescencije i u odraslom dobu. Međutim, nemir, nepažnja, loše planiranje i impulsivnost nastavljaju da perzistiraju (APA, 2013).
Kako ADHD utiče na razvoj dece i na školski uspeh?
Kod dece sa ADHD-om često je primetno zaostajanje (obično lakšeg stepena) u govorno-jezičkom, motoričkom i socijalnom razvoju. Uspeh u školi i na poslu je često loš, i u situaciji kada su očuvane sposobnosti za učenje čitanja, pisanja i računanja. Niska tolerancija frustracije, razdražljivost, i promenljivo raspoloženje često prate ADHD. Osim toga, deca sa ADHD-om imaju veći rizik za razvoj antisocijalnog ponašanja tokom adolescencije. U odraslom dobu je veći rizik za nastanak antisocijalnog poremećaja ličnosti. To ujedno doprinosi i većoj verovatnoći za zloupotrebu nedozovoljenih supstanci. Osobe sa ADHD-om mogu biti „odbačene“ i zapostavljene od strane vršnjaka, a mogu biti i predmet zadirkivanja. Mogu biti sklone konfliktima sa drugima, dok u odraslom dobu mogu imati problem sa pronalaskom posla. U odnosu na svoje vršnjake, osobe sa ADHD-om imaju veći rizik od povređivanja (APA, 2013).
Koji činioci povećavaju rizik za dijagnozu ADHD-a?
Izvesni činioci mogu povećati rizik za dijagnozu ADHD-a, iako nisu specifični za ovaj poremećaj. Na primer, jedan od takvih je slaba bihevioralna inhibicija. Ovaj termin bismo najlakše mogli definisati kao poteškoće sa upravljanjem sopstvenim ponašanjem. Deca koja slabo upravljaju (vladaju) svojim ponašanjem imaju poteškoće da se uzdrže od reagovanja. Na primer, da nešto ne kažu ili da ne urade. Zatim, imaju poteškoće da odlože ili prekinu započetu reakciju, i da se uzdrže od reakcije na prisutne distraktore (ometajuće stimuluse). Neke crte temperamenta doprinose većem riziku za dijagnozu ADHD-a. To su slaba samoregulacija pažnje, ponašanja i emocionalnog reagovanja, i dominacija negativnih emocija (tuga, ljutnja). Naglašena potreba za novim iskustvima, uzbuđenjima i senzacijama takođe nosi veći rizik za dijagnozu ADHD-a (APA, 2013).
Koji poremećaji mogu biti udruženi sa ADHD-om?
Osobe sa ADHD-om često imaju i druge pridružene poremećaje. Obično se radi o poremećajima ponašanja, poput opoziciono-devijantnog i antisocijalnog ponašanja. Drugi poremećaji koji se mogu javiti kod osoba sa ADHD-om su specifični poremećaj učenja, anksioznost, depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaj, tik poremećaj i autizam. Prevalenca ADHD-a među decom je u većini zemalja oko 5%. ADHD je dva puta učestaliji kod dečaka nego devojčica. (APA, 2013).
Kada se obično postavlja dijagnoza ADHD-a?
Američko udruženje pedijatara (American Association of Pediatrics) smatra da trenutno ne postoji dovoljno dokaza da bi se preporučilo postavljanje dijagnoze ADHD-e kod dece mlađe od četiri godine (Wolraich et al., 2019). Međutim, neka aktuelna istraživanja ukazuju na to da je kod neke dece iz opšte populacije, mlađe od tri godine, moguće detektovati visoku učestalost simptoma ADHD-a (prema DSM IV-TR i DSM-5), koji se odnose na deficit pažnje, i na hiperaktivnost/impulsivnost (Brown & Harvey, 2019).
Na koju decu mlađeg uzrasta treba obratiti pažnju?
Simptome ADHD-a je nekada teško razlikovati od uobičajenog ponašanja dece uzrasta do četiri godine (APA, 2013). Na primer, za decu mlađu od tri godine se smatra da je uobičajeno da imaju poteškoće sa čekanjem reda. Zatim, da je normalno da imaju kraću pažnju, koju je pri tome lako omesti. Deca se na ovom uzrastu često usmeravaju sa jedne aktivnosti na drugu i sl. Iako su u pitanju ponašanja koja su karakteristična za decu uzrasta do tri godine, ipak bi trebalo obratiti pažnju na decu sa:
1) naglašenom hiperaktivnošću/impulsivnošću (na primer, dete ima naglašene poteškoće da sačeka svoj red; preterano je u pokretu, kao da ima „motor u sebi“; naglašena je potreba za prekidanjem/ometanjem razgovora drugih ljudi, igre, aktivnosti i sl.),
2) naglašenim poteškoćama da pažnju dovoljno dugo zadrže na aktivnost, igru i sl.; zatim, na decu čiju je pažnju veoma lako omesti, kao i na decu koja izbegavaju aktivnosti koje iziskuju održavanje mentalnog napora tokom izvesnog perioda (npr. slaganje slagalice i sl.) (Brown & Harvey, 2019).
Koji je tretman prvog izbora kod dece uzrasta do šest godina?
Za tretman ADHD-a kod dece uzrasta od četiri do šest godina, Američko udruženje pedijatara kao tretman prvog izbora preporučuje podučavanje roditelja za primenu bihevioralnih strategija i tehnika (bihevioralne intervencije) zasnovanih na dokazima. Bihevioralne intervencije su namenjene za modifikaciju detetovog ponašanja. Podučavanje ima za cilj sticanje znanja o tome šta roditelji mogu očekivati od deteta na određenom uzrastu. Zatim, roditelji stiču znanja o načinima osnaživanja veze sa detetom. Roditelji uče i kako da efikasno upravljaju detetovim problematičnim ponašanjem. Preporuka je da se bihevioralne intervencije koriste i u predškolskoj ustanovi, odnosno u školi. Dodatna medikamentozna terapija se uvodi u slučaju da bihevioralne intervencije ne dovode do značajnog popravljanja simptoma. Njena primena se razmatra i u drugim slučajevima, prema proceni lekara.
Koji je tretman prvog izbora kod dece uzrasta od šest do dvanaest godina?
Kada je reč o deci uzrasta od šest do dvanaest godina, Američko udruženje pedijatara kao tretman prvog izbora preporučuje primenu medikamenata, uz istovremeno podučavanje roditelja za primenu bihevioralnih intervencija. Preporučuje se i uporedna primena bihevioralnih intervencija u školi. Neizostavni deo tretmana ADHD-a u školi je i izrada individualnog edukativnog plana (u Srbiji, IOP). IOP bi trebalo da sadrži detaljno razrađenu podršku detetu (Wolraich et al., 2019).
Da li je postavljanje konačne dijagnoze ADHD-a neophodan uslov za započinjanje tretmana?
Svakako da nije. Američko udruženje pedijatara kao tretman prvog izbora, preporučuje podučavanje roditelja za primenu bihevioralnih intervencija i kada su kod deteta prisutni simptomi koji nalikuju ADHD-u (ADHD like behaviors). Drugim rečima, tretman treba započeti bez obzira na to što konačna dijagnoza ADHD-a nije postavljena (Wolraich et al., 2019).
Literatura
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
- Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., … & Holbrook, J. R. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528.
- Brown, H. R., & Harvey, E. A. (2019). Psychometric properties of ADHD symptoms in toddlers. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 48(3), 423-439.
