Još davne 1978. godine Frenk Kursio (Frank Curcio) sa Bostonskog univerziteta u Sjedinjenim Američkim Državama, primetio je da su mnoga deca sa autizmom osnovnoškolskog uzrasta bila u stanju da koriste gestove (npr. kontakt pogledom, pokazivanje kažiprstom i sl.) za zahtevanje objekata, ali da nijedno, ili gotovo nijedno dete nije koristilo gestove za deljenje interesovanja i iskustava sa drugim osobama (Mundy, 2011). Kursio je u stvari zapazio da su deca sa autizmom koristila protoimperativne, ali ne i protodeklarativne gestove, odnosno gestove zajedničke pažnje. Već smo ranije pomenuli da protoimperativnim gestom dete zahteva od drugih osoba da za njega urade nešto konkretno (npr. da mu dohvate igračku, otvore čokoladicu i sl.), dok protodeklarativnim gestom dete deli svoje interesovanje za objekte, ljude ili događaje sa drugom osobom. I ne samo interesovanja, već i događaje i osećanja koje iskušava u nekom trenutku. Drugim rečima, Frenk Kursio je primetio da deca sa autizmom nisu inicirala zajedničku pažnju. Brojne istraživačke studije koje su usledile godinama kasnije, nedvosmisleno su pokazale da je Kursiovo zapažanje bilo ispravno. I ne samo to. Brojna istraživanja koja su usledila, pokazala su da je deficit iniciranja zajedničke pažnje specifičan samo za decu sa autizmom. Piter Mandi, profesor na Univerzitetu Kalifornije u Dejvisu (SAD), jedan od najvećih svetskih stručnjaka za rani razvoj dece dece sa autizmom, i njegovi saradnici, su još davne 1986. godine, ustanovili da samo deca sa autizmom imaju izuzetno velike poteškoće sa spontanim deljenjem interesovanja i iskustava putem gestova (dakle, sa iniciranjem protodeklarativnog gesta, odnosno sa iniciranjem zajedničke pažnje) (Mundy, Sigman, Ungerer & Sherman, 1986). Pored dece sa autizmom, u istraživanju su učestvovala i deca sa intelektualnom ometenošću i deca neurotipičnog razvoja. Sve tri grupe dece su bile na gotovo istom mentalnom uzrastu. Drugim rečima, intelektualni kapaciteti dece sa autizmom su bili isti kao i kod dece sa intelektualnom ometenošću, i dece neurotipičnog razvoja, ali su samo deca sa autizmom imala poteškoće sa deljenjem interesovanja i iskustava sa drugima.
Nešto kasnije, Sajmon Baron Koen, sa Univerziteta u Kembridžu, i jedan od najvećih svetskih eksperata za autizam, pronalazi da nijedno dete sa autizmom iz njegovog uzorka nije bilo u stanju da putem pokazivanja kažiprstom spontano deli interesovanja i iskustva sa drugim osobama (Baron-Cohen, 1989). Dakle, iniciranje protodeklarativnog gesta, odnosno iniciranje zajedničke pažnje, je za decu sa autizmom bio preveliki izazov. Osim dece sa autizmom, u istraživanju su učestvovala i deca sa intelektualnom ometenošću i deca neurotipičnog razvoja, pri čemu je mentalni uzrast dece sa autizmom bio veći nego mentalni uzrast dece sa intelektualnom ometenošću. To je značilo da je intelektualno funkcionisanje dece sa autizmom bilo bolje nego intelektualno funkcionisanje dece sa intelektualnom ometenošću. Međutim, za razliku od dece sa autizmom, deca sa intelektualnom ometenošću i deca neurotipičnog razvoja su bila jako uspešna u spontanom iniciranju protodeklarativnog gesta, odnosno u iniciranju zajedničke pažnje. Da napomenemo i da su deca sa autizmom imala velike poteškoće i sa reagovanjem na zajedničku pažnju iniciranu od strane druge osobe (npr. da dete usmeri pogled ka objektu/događaju na koji osoba pokazuje). I mnoga kasnija istraživanja su ukazala na to da je deficit zajedničke pažnje specifičan za autizam. Zbog toga su početkom devedesetih godina prošlog veka, Svetska zdravstvena organizacija (WHO) i Američka asocijacija psihijatara (APA), u svojim klasifikacionim sistemima (ICD-10, 1992, odnosno DSM-IV, 1994) uvrstili deficit zajedničke pažnje kao jedan od centralnih simptoma autizma u oblasti socijalnog funkcionisanja. I tako je ostalo sve do danas. Na primer, u poslednjoj, trenutno aktuelnoj petoj reviziji Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM 5) (American Psychiatric Association-APA, 2013), deficit zajedničke pažnje kod autizma je opisan kao „ograničenje u deljenju interesovanja, emocija ili afekata“, i ujedno predstavlja kriterijum koji mora biti ispunjen da bi se dijagnoza autizma mogla postaviti.
Sposobnosti iniciranja zajedničke pažnje i reagovanja na zajedničku pažnju koju inicira druga osoba, imaju veliki značaj za ranu detekciju dece sa autizmom, kao i za rano dijagnostikovanje autizma (Lord et al., 2000), s obzirom na to da su oba aspekta zajedničke pažnje značajno oštećena kod dece sa autizmom još od najranijeg uzrasta (Mundy, 2013). To je razlog zbog kojeg instrumenti koji se koriste za ranu detekciju autizma, obavezno sadrže pitanja kojima se ispituje sposobnost iniciranja zajedničke pažnje (putem pokazivanja kažiprstom, prinošenjem objekta, davanjem objekta), i sposobnost reagovanja na zajedničku pažnju iniciranu od drugih.
Važno je napomenuti da poteškoće sa reagovanjem na zajedničku pažnju, mogu biti manje očigledne kod dece sa autizmom čiji mentalni uzrast prevazilazi 30 meseci. Sa druge strane, i pored napredovanja na planu kognitivnog razvoja, deca sa autizmom nastavljaju da imaju značajne poteškoće sa iniciranjem zajedničke pažnje (Mundy, 2013). Istraživanja pokazuju da osobe sa autizmom imaju izrazite poteškoće sa iniciranjem zajedničke pažnje, ne samo tokom prve dve godine života, već i tokom celog perioda detinjstva i adolescencije (Mundy, 2011). U praktičnom smislu, to znači da će mnoga deca sa autizmom u nekom periodu razvoja biti u stanju da usmere pogled ka objektu/događaju na koji im pokazuje druga osoba (ili u koji gleda), ali će i dalje imati izuzetno velike poteškoće sa spontanim deljenjem interesovanja, iskustava i osećanja sa drugim osobama. Otuda i ne čudi što se u aktuelnim klasifikacionim sistemima (npr. DSM 5) (American Psychiatric Association-APA, 2013), samo iniciranje zajedničke pažnje (a ne i reagovanje) navodi kao jedan od primarnih simptoma poremećaja socijalnog funkcionisanja kod osoba sa autizmom.
Zašto deca sa autizmom imaju tako velikih poteškoća sa zajedničkom pažnjom? Piter Mandi, svetski ekspert za rani razvoj dece sa autizmom, u svojoj knjizi Autism and Joint Attention – Development, Neuroscience, and Clinical Fundamentals, razmatra problem sa iniciranjem zajedničke pažnje/reagovanjem na zajedničku pažnju, iz ugla motivacije i načina na koji ljudski mozak vrednuje stimuluse (socijalni, nesocijalni) kojima smo okruženi. U našim prethodnim tekstovima smo pominjali tkz. sistem nagrađivanja, koji u stvari predstavlja složenu mrežu, velikog broja, međusobno povezanih moždanih struktura. Njegova uloga je u tome da različite stimuluse koje svakodnevno iskušavamo „obeleževa“ pozitivnim emocijama (npr. zadovoljstvom); zatim, da potpomogne naše učenje o tome da je iskušavanje određene vrste stimulusa bilo praćeno osećajem zadovoljstva, i da upravlja našom motivacijom za traganjem za stimulusima koji nas čine zadovoljnim, i koje kao takve, doživljavamo kao nagradu (nagrada jednako zadovoljstvo). U literaturi koja se bavi proučavajem funkcionisanja sistema nagrađivanja kod osoba sa autizmom, pominju se tri vrste stimulusa, i to socijalni (lica ljudi, izrazi lica, ljudki glasovi, gestovi, radnje i sl.), nesocijalni (razni objekti), i stimulusi iz domena stereotipnih interesovanja. Ukratko, istraživanja pokazuju da socijalni stimulusi nisu naročito veliki izvor zadovoljstva za decu i odrasle osobe sa autizmom, pa zbog toga osobe sa autizmom i nemaju naročito veliku motivaciju za usmeravanjem pažnje ka ljudima; zatim, za socijalne interakcije, i za uspostavljanje i održavanje socijalnih veza.
Piter Mandi u svojoj knjizi govori o nekoliko razloga zbog kojih deca sa autizmom imaju sniženu socijalnu pažnju, i izrazite poteškoće sa zajedničkom pažnjom. Tako on navodi pretpostavku pojedinih autora da bi čin gledanja u drugu osobu, mozak osobe sa autizmom mogao interpetirati kao neprijatan (averzivni) događaj. Dakle, ako gledanje u drugu osobu, detetu sa autizmom stvara neku vrstu nelagode, onda ono neće biti naročito motivisano da svoju pažnju usmerava ka ljudima, kao i da inicira zajedničku pažnju/reaguje na zajedničku pažnju. Međutim, Mandi navodi da u literaturi, dokazi o ovoj pretpostavci nisu baš konzistentni. Prema drugim pretpostavkama koje Mandi pominje, za dete sa autizmom, socijalni stimulusi (ljudska lica, glasovi, pokreti, radnje i sl.) nisu dovoljno potkrepljujući (nagrađujući), ili, ako i jesu, nisu u tolikoj meri kao što su objekti, i repetetivna i ograničena interesovanja. U praktičnom smislu, to bi značilo da su detetu sa autizmom, interakcije sa objektima, i sopstvena stereotipna interesovanja, izvor većeg zadovoljstva, u odnosu na interakcije sa ljudima. U skladu sa tom logikom, dete sa autizmom će imati veću motivaciju za interakciju sa objektima, i za svoja stereotipna interesovanja, nego za socijalne interakcije, u koje ubrajamo i obe forme zajedničke pažnje (iniciranje i reagovanje). Na kraju, Piter Mandi ističe zapažanja pojedinih autora o tome da se u osnovi iniciranja socijalnih interakcija, odnosno iniciranja zajedničke pažnje, nalazi potreba dece za privlačenjem pažnje drugih osoba na sebe. Na primer, kada dete ugleda neki njemu zanimljiv objekat, i kada verbalnim i/ili neverbalnim putem (gestovima) skrene pažnju drugoj osobi na objekat, ono istovremeno skreće pažnju i na sebe. Kada dete postane „objekat pažnje druge osobe“, to je po pravilu praćeno pozitivnom reakcijom deteta. Dete u stvari pažnju druge osobe interpretira kao nagradu, zato što mu pažnja druge osobe pruža snažan osećaj zadovoljstva. Deca različitim ponašanjima privlače pažnju na sebe, što postaje prilično očigledno tokom druge i treće godine života. Na primer, izvođenjem, za dete, neuobičajenih radnji, ponavljanjem radnji koje su praćene pozitivnim reakcijama drugih osoba (npr. hoće da sakupi sve loptice, jer nakon svake, u korpu vraćene lopte, dobije aplauz i pohvalu od roditelja), angažovanjem u „teškim“ zadacima što je obično praćeno pohvalom deteta, ili namernim izvođenjem određenih radnji na drugačiji način od očekivanog. Svi pomenuti obrasci ponašanja su daleko ređe zastupljeni kod dece sa autizmom (sve prema Mundy, 2016), što se može objasniti manjom senzitivnošću dece sa autizmom na socijalne stimuluse. O ovome smo detaljnije pisali u našim autorskim tekstovima pod nazivom Socijalna motivacija kod dece neutorotipičnog razvoja i dece sa autizmom i Sistem nagrađivanja i socijalna motivacija kod osoba sa autizmom, pa Vam savetujemo da ih pročitate kako bi ste bolje razumeli šta se nalazi u osnovi ovih pretpostavki. Da napomenemo i da postoje i drugačija objašnjenja problema koji deca sa autizmom imaju sa zajedničkom pažnjom (Mundy, 2011). Međutim, i pored toga, veliki značaj se pridaje ulozi motivacije u razvoju zajedničke pažnje kako kod dece neurotipičnog razvoja, tako i kod dece sa autizmom (Mundy, 2016).
Literatura:
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
- Baron‐Cohen, S. (1989). Perceptual role taking and protodeclarative pointing in autism. British Journal of Developmental Psychology, 7(2), 113-127.
- Mundy, P. (2011). The social behavior of autism: A parallel and distributed information processing perspective. In D. G. Amaral, G. Dawson, & D. H. Geschwind (Eds.). Autism Spectrum Disorders (pp. 149-171). New York: Oxford University Press.
- Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1986). Defining the social deficits of autism: The contribution of non‐verbal communication measures. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27(5), 657-669.
- Mundy, P. (2013). RJA/IJA (Initiating/Responding to Joint Attention). In F. R. Volkmar (Ed.). Encyclopedia of Autism Spectrum Disorders (pp. 2609-2616). New York: Springer
- Mundy, P. C. (2016). Autism and Joint Attention: Development, Neuroscience, and Clinical Fundamentals. New York: The Guilford Press.