Rana intervencija kod autizma, intelektualne ometenosti i ADHD-a

Rana intervencija se odnosi na širok spektar aktivnosti dizajniranih sa ciljem da unaprede razvoj deteta, a koje su usmerene ka potrebama svakog pojedinačnog deteta, i njegove porodice. Uopšteno govoreći, programi rane intervencije su namenjeni deci kod koje je detektovano prisustvo izvesnih riziko faktora koji nepovoljno mogu uticati na razvoj (npr. prevremeno rođenje, niska porodjajna težina, nizak socioekonomski status porodice, i sl.); zatim, deci sa dijagnostikovanim neurorazvojnim poremećajem (Ramey & Landesman-Ramey, 1998), kao i deci kod koje postoje nagoveštaji (npr. rani znaci) prisustva određenog neurorazvojnog poremećaja.

Rana intervencija se zasniva na uverenju da sa podrškom treba započeti što ranije, i da će detetov razvoj biti unapređen putem individualizovanih i specijalizovanih tretmana. U uobičajenim okolnostima, rana intervencija podrazumeva uključivanje deteta u individualizovan i specijalizovan tretman, i podučavanje i savetovanje roditelja. Međutim, u skladu sa potrebama deteta i njegove porodice, moguće je obezbediti i dodatne usluge poput asistivne tehnologije (npr. kolica, uređaji za komunikaciju i sl.), podrške u vezi ishrane, fizikalne terapije, usluga socijalnog rada, transporta i sl. (Ramey & Landesman-Ramey, 1998).

Početak rane intervencija se obično dovodi u vezu sa periodom od rođenja pa do pete godine života. Smatra se da u ovom vremenskom razdoblju, mozak deteta ima veoma visoku sposobnost da se menja i prilagođava pod uticajem iskustava i stimulacije, što je posebno značajno kada su u pitanju deca sa neurorazvojnim poremećajima (Ramey & Landesman-Ramey, 1998).

Prema Američkoj akademiji pedijatara (American Academy of Pediatrics), svako dete kod kojeg postoji nagoveštaj (rani znaci) prisustva neurorazvojnog poremećaja (npr. autizma, intelektualne ometenosti, ADHD-a) treba uključi u proces rane intervencije, i pre nego što se postavi konačna dijagnoza poremećaja (Lipkin, Macias & AAP Council on Children With Disabilities, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics, 2020).

Rana intervencija i autizam

Rane znake autizma možemo sasvim pouzdano detektovati još tokom druge godine života deteta, dok se konačna dijagnoza autizma u Americi, još uvek u većini slučajeva postavlja posle četvrte godine (Maenner et al., 2020). Podaci iz istraživanja pokazuju da se u Evropskoj uniji, autizam u proseku dijagnostikuje oko treće godine, a u najvećem broju slučajeva između treće i četvrte godine. Velika većina roditelja dece sa autizmom koji su učestvovali u istraživanju, su u proseku oko 18-og meseca života prvi put postali zabrinuti za razvoj deteta. I pored toga, deca su u programe rane intervencije bila po prvi put uključivana uglavnom oko četvrte godine,  dok je svega 14,8% roditelja svoju decu uključilo u ranu intervenciju pre postavljanja konačne dijagnoze autizma (Bejarano-Martin et al., 2020). Sasvim je jasno da bi izostanak rane intervencije u perdiodu od pojave ranih znakova autizma do postavljanje konačne dijagnoze imao nepovoljan uticaj na dalji tok razvoja deteta, i na ishod autizma. Prema nekim autorima, druga godina života je posebno važan period razvoja kod dece sa autizmom, iz nekoliko razloga (Zwaigenbaum et al., 2015). U ovom periodu već su prisutne abnormalnosti u optimalnom povezivanju različitih regiona mozga koji su uključeni u obradi vizuelnih i auditivnih stimulusa, jezika i socijalnih stmulusa (npr. videti Lewis et al., 2014). Period druge godine se često navodi i kao uzrast na kojem dolazi do pojave tkz. fenomena regresije, koji podrazumeva gubitak stečenih sposobnosti, obično u oblasti govorno-jezičkog i socijalnog razvoja. Međutim, druga godina je i period visoke plastičnosti mozga koja nudi mogućnost preusmeravanja abnormalnog toka razvoja mozga, u tipične okvire razvoja. Džeraldina Doson (Geraldine Dawson), profesorka na Univerzitetu Djuk u SAD-u, i jedna od najeminentnijih svetskih stručnjakinja u oblasti rane intervencije u autizmu, smatra da je najpre neophodno da se na ranom uzrastu detektuju deca sa rizikom za autizam, i to pre nego što se u potpunosti razvije klinička slika autizma, i da se potom sva ova deca uključe u tretman koji je dizajniran na takav način, da je u stanju da promeni abnormalan tok razvoja mozga deteta i ponašanja, i usmeri ga u tipične okvire razvoja (Dawson, 2008). Zajedno sa timom saradnika, Dosonova je prva u svetu ustanovila da je rana intervencija u stanju da normalizuje moždanu aktivnost dece sa autizmom (utvrđeno primenom EEG-a), što je bilo praćeno i značajnim unapređenjem socijalnog ponašanja (Dawson et al., 2012).

Ciljevi tretmana dece sa autizmom su: 1) minimiziranje deficita u oblasti socijalne komunikacije, socijalnih interakcija i stereotipnog ponašanja, kao i minimizanje pojave pridruženih poremećaja; 2) osnaživanje funkcionalne nezavisnosti kroz sticanje adaptivnih veština, i 3) eliminacija, minimiziranje ili prevencija problematičnog ponašanja koje može da ometa sticanje funkcionalnih veština (Hyman, Levy & Myers, 2020).

Radna grupa eminentnih stučnjaka iz oblasti autizma koju je predvodio Loni Cvajgenbaum (Zwaigenbaum et al., 2015), je 2015. godine u časopisu Pediatrics (zvanični časopis Američke akademije pedijatara), publikovala preporuke za praksu i istraživanja koje se odnose na ranu intervenciju kod dece sa autizmom na uzrastu do treće godine. Između ostalog, preporučuje se primena tretmana koji objedinjuje razvojni i bihevioralni pristup (npr. Early Start Denver Model – ESDM). Kod ove vrste tretmana, bihevioralne procedure i tehnike se koriste za podučavanje socijalnih, emocionalnih, kognitivnih i jezičkih veština, pri čemu se sledi njihov tipičan redosled javljanja tokom razvoja. Radna grupa je ustanovila da je ovaj tip intervencije doveo do značajnog unapređenja intelektualnih, adaptivnih i jezičkih veština kod dece sa autizmom. Primećeno je i da je kod neke dece sa autizmom, koja su na uzrastu između 18-og i 30-og meseca bila uključena u tretman koji objedinjuje razvojni i bihevioralni pristup, došlo do značajnog ublažavanja kliničke slike autizma (Dawson et al., 2010).

U procesu rane intervencije kod dece sa autizmom primenjuju se i programi zasnovani na principima i procedurama primenjene analize ponašanja (applied behavior analysis – ABA), koji se označavaju terminom rana intenzivna bihevioralna intervencija (early intensive behavioural intervention – EIBI). Istraživanja pokazuju da rana intenzivna bihevioralna intervencija kod dece sa autizmom dovodi do značajnog unapeđenja razvoja intelektualnih i vizuo–prostornih sposobnosti, jezičkih, akademskih (Smith, Groen & Wynn, 2000), motoričkih, praktičnih (Remington et al., 2007), komunikacionih i socijalnih veština (Sallows & Graupner, 2005). Rana intervencija kod dece sa autizmom doprinosi i unapređenju veština socijane komunikacije, zajedničke (združene) pažnje (na engl. joint attention), funkcionalne i simboličke igre, socijalne imitacije, i socijalnog angažovanja (npr. igra sa drugim osobama, i sl.) (Yang, 2019).

Sali Rodžers, profesorka na Univerzitetu Kalifornije, u Dejvisu (SAD), i jedna od najeminentnijih stručnjakinja na svetu u oblasti rane intervencije kod dece sa autizmom, je sa grupom saradnika ustanovila da tretman koji objedinjuje razvojni i bihevioralni pristup (Early Start Denver Model), kao i rana intenzivna bihevioralna intervencija (EIBI), kod dece sa autizmom mlađe od tri godine, doprinose značajnom unapređenju ekspresivnih i receptivnih jezičkih veština; zatim, unapređenju neverbalnih veština, kao i ublažavanju kliničke slike autizma, pri čemu je efikasnost obe vrste tretmana bila slična (Rogers et al., 2020).

I Denver model i EIBI spadaju u grupu sveobuhvatnih modela tretmana (comprehensive treatment models), koji imaju za cilj sticanje širokog spektra veština u različitim oblastima razvoja (npr. kognitivne, socijalne, emocionalne, govorno-jezičke, motoričke i dnevne životne veštine). Nasuprot sveobuhvatnim modelima tretmana, fokusirane intervencije (focused intervention) su usmerene ka sticanju određene veštine (Odom, Collet-Kingenberg, Rogers & Hatton, 2010).

Neke od karakteristika rane intenzivne bihevioralne intervencije koje je čine uspešnom su angažovanje visoko obučenih stručnjaka, kurukilum koji obuhvata širok spektar veština, kao i uvažavanje njihovog razvojnog sleda, primena dokazano efikasnih procedura i strategija podučavanja, primena bihevioralnih strategija za redukciju problematičnog ponašanja, angažovanje roditelja, veliki broj sati tretmana na nedeljnom nivou, u trajanju od najmanje dve godine, i rani početak tretmana (Dawson, 2008).

Rana intervencija kod dece sa autizmom mlađe od tri godine trebalo bi da bude usmerena ka osnaživanju razvoja jezičkih veština, zajedničke (združene) pažnje, imitacije, socijalnog angažovanja i sl. Neophodno je da u fokusu rane intervencije budu i veštine socijalne komunikacije, s obzirom na to da je poremećaj socijalne komunikacije jedno od ključnih obeležja autizma, još od najranijeg uzrasta. Različiti oblici problematičnog ponašanja, poremećaj senzorne obrade i motorički poremećaji, takođe trebaju da budu tretirani tokom rane intervencije (sve prema Zwaigenbaum et al., 2015).

Nacionalni istraživacki savet (The National Research Council, 2001) je telo pri američkoj Nacionalnoj akademiji nauka, inžinjerije i medicine (The National Academy of Sciences, Enginnering and Medicine). Na zahtev Američkog departmenta za specijalnu edukaciju (U.S. Department of Educationʼs Office of Special Education), Nacionalni istraživački savet je realizovao projekat o efikasnosti rane intervencije kod dece sa autizmom na uzrastu od rođenja do osme godine. Evaluirano je više od 900 naučnih radova koji su se u proteklom periodu bavili ranom intervencijom u oblasti autizma. Savet je 2001. godine publikovao izveštaj u čijoj su izradi učestvovali neki od najeminentnijih istrazivača autizma u svetu poput Freda Volkmara, Sali Rodžers, Katarine Lord, Ejmi Veterbi i drugi. U njemu se između ostalog navode i veštine kojima bi trebalo podučavati decu sa autizmom tokom rane intervencije. Tako bi tretmanom trebalo osnaživati:

1. Socijalne veštine (npr. imitacija, iniciranje socijalnih interakcija sa vršnjacima i odraslim osobama, responzivnost na interakcije koje iniciraju druge osobe, paralelna i interaktivna igra sa decom, i sl.)
2. Govorno-jezičke veštine (izražavanje i razumevanje); veštine verbalne i neverbalne komunikacije
3. Funkcionalnu komunikaciju zasnovanu na govoru i/ili nekom od sistema potpomognute i alternativne komunikacije
4. Sposobnost angažovanja deteta u razvojno prikladnim zadacima i igrama, i fleksibilnost; sposobnost deteta da učestvuje u različitim aktivnostima zajednice; motivaciju
5. Veštine fine i krupne motorike koje su neophodne za obavljanje uzrasno prikladnih funkcionalnih akivnosti
6. Kognitivne veštine (npr. funkcionalna i simbolička igra, funkcionalna upotreba predmeta, bazični koncepti, funckionalne akademske veštine i sl.)
7. Organizacione veštine, i druge veštine koje su neophodne za uspešno učenje (npr. da samostalno završi zadatak; da prati instrukcije u individualnom i grupnom radu; traži pomoć, i sl.)
8. Socijalno prihvatljiva ponašanja koji predstavljaju „zamenu“ za različite oblike problematičnog ponašanja
9. Generalizaciju stečenih veština u različitim okolnostima, i njihovo održavanje tokom vremena

Uključenost porodice deteta sa autizmom u program rane intervencije, kao i obuka članova porodice za osnaživanje detetovog razvoja su neizostavne komponente rane intervencije (National Research Council, 2001).

Rana intervencija i intelektualna ometenost

Osim u slučaju autizma, rana intervencija zasnovana na primeni bihevioralnih principa i procedura, pokazala se efikasnom i u slučaju dece sa intelektualnom ometenošću, čije su intelektualne, adaptivne i komunikacione veštine bile značajno bolje nakon tretmana (Eldevik, Jahr, Eikeseth, Hastings & Hughes, 2010). Različiti tipovi bihevioralnih intervencija su se pokazali efikasnim za podučavanje dece sa intelektualnom ometenošću različitim preakademskim (npr. prepoznavanje slova, praćenje instrukcija, uparivanje, itd.), komunikacionim (npr. verbalna imitacija, zahtevanje, imenovanje, odgovaranje na pitanja, itd.), adaptivnim (npr. igra, prepoznavanje emocija, oblačenje, kupovina, hranjenje), kognititivnim i akademskim (npr. čitanje, matematičke veštine i sl.) veštinama (Ho, Perry & Koudys, 2020).

Uopšteno govoreći, rana intervencija kod dece sa intelektualnom ometenošću i kod dece koja su pod rizikom za zaostajanje u intelektualnom razvoju ima pozitivan uticaj na razvoj intelektualnih veština (Cvijetić, 2016; Guralnik, 1998). Značaj rane intervencije dobija još više na težini ako se u obzir uzmu podaci iz istraživanja koji ukazuju na to da tokom prvih pet godina života dolazi od opadanja intelektualnih veština kod dece sa intelektualnom ometenošću i dece koja su pod rizikom za zaostajanje u intelektualnom razvoju, koja nisu uključena u program rane intervencije (Guralnik, 1988, prema Guralnik, 1998). Rezultati mnogih istraživanja pokazuju da je rana intervencija u stanju da prevenira ili minimizira propadanje intelektualnih veština kod dece sa intelektualnom ometenošću (npr. kod dece sa Daunovim sindromom, i sl.), i kod dece sa rizikom za zaostajanje u razvoju intelektualnih veština (npr. prevremeno rođena deca, deca sa niskom porođajnom težinom, i sl.) (Cvijetić, 2016; Guralnik, 1998).

Rana intervencija i ADHD

Bihevioralne intervencije se primenjuju i u tretmanu deficita pažnje i poremećaja hiperaktivnosti (attention deficit/hyperactivity disorder – ADHD). Njihova primena se pokazala kao veoma efikasnom za redukciju simptoma ADHD-a kod dece predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta. Poznato je da centralni simtpomi ADHD–a (deficit pažnje, hiperaktivnost, impulsivnost) mogu imati negativan uticaj na detetov uspeh u školi. Različiti vidovi bihevioralnih intervencija umnogome mogu unaprediti ponašanje deteta u školi, i njegov akademski uspeh (Evans, Owens, Wymbs & Ray, 2017). Stoga, Američka akademija pedijatara (American Academy of Pediatrics – AAP), kao tretman prvog izbora u tretmanu ADHD–a kod dece predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta, preporučuje primenu bihevioralnih intervencija (Wolraich et al., 2019).

Koliko rana intervencija treba da bude intenzivna­?

Već pomenuti Nacionalni istraživacki savet (National Research Council, 2001) je definisao preporuku da dete sa autizmom treba da aktivno učestvuje u programu rane intervencije u trajanju od najmanje 25 sati nedeljno, 12 meseci godišnje. Minimum od 25 sati nedeljnog rada podrazumeva aktivno angažovanje deteta u sistematičnim, unapred planiranim i razvojno prikladnim aktivnostima koje su usmerene ka realizaciji ciljeva koji su definisani za svako pojedinačno dete u programu rane intervencije. Pozitivni ishodi rane intervencije kod dece sa autizmom su mogući i sa manjim broj sati na nedeljnom nivou (npr. oko 15 do 20 sati) (Dawson et al., 2012; Dawson et al., 2010; Rogers et al., 2020), posebno kada roditelji aktivno učestvuju u ranoj intervenciji (Zwaigenbaum et al., 2015). Pomenuta radna grupa okupljena oko Lonija Cvajgenbauma preporučuje aktivno angažovanje porodice deteta sa autizmom u ranoj intervenciji, s obzirom na to da je utvđeno da ima pozitivan uticaj na ishod autizma. U tu svrhu, neophodno je edukovati roditelje, i obezbediti im superviziju tokom primene usvojenih znanja i veština u radu sa svojim detetom. Aktivno uključen roditelj koristi svaku pogodnu priliku za podučavanje deteta; zatim, stvara prilike za učenje tokom svakodnevnih rutina (npr. tokom hranjenja, kupanja, igre i sl.) i podstiče generalizaciju naučenih veština u različitim kontekstima. Aktivna uključenost roditelja istovremeno znači i veći broj sati rane intervencije koju dete dobija na dnevnom nivou.

Uopšteno govoreći, istraživanja u kojima je ispitivan uticaj intenziteta bihevioralnih tretmana na razvoj dece sa autizmom uzrasta od godinu i po do dvanaest godina, nedvosmisleno su pokazala da veći broj sati tretmana na mesečnom nivou doprinosi sticanju većeg broja veština u svim oblastima razvoja (npr. kognitivnih, jezičkih, socijalnih, motoričkih, praktičnih, egzekutivnih, akademskih veština, itd.) (Granpeesheh, Dixon, Tarbox, Kaplan & Wilke, 2009; Linstead et al., 2017a; Linstead et al., 2017b). U pomenutim istraživanjima, deca sa autizmom su na mesečnom nivou na tretmanu provodila u proseku 59 (Linstead et al., 2017a), 73 (Linstead et al., 2017b) i 77 sati (Granpeesheh et al., 2009). I u slučaju dece sa intelektualnom ometenošću i dece koja su pod rizikom za zaostajanje u razvoju intelektualnih veština, intenzitet (broj sati i period trajanja) rane intervencije se ukazao kao faktor koji je, između ostalih, odgovoran za njen uspeh (Guralnik, 1998). Primera radi, u već pomenutom istraživanju Eldevika i sar. (Eldevik et al., 2010), deca sa intelektulnom ometenošću su u proseku bila oko 10 sati nedeljno uključena u program rane bihevioralne intervencije.

Literatura:

• Bejarano-Martín, Á., Canal-Bedia, R., Magán-Maganto, M., Fernández-Álvarez, C., Cilleros-Martín, M. V., Sánchez-Gómez, M. C., … & de la Paz, M. P. (2020). Early detection, diagnosis and intervention services for young children with autism spectrum disorder in the European Union (ASDEU): family and professional perspectives. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(9), 3380-3394.
• Cvijetić, M. (2016). Značaj rane intervencije u tretmanu teškoća u intelektualnom razvoju. Beogradska defektološka škola, 22(2), 61-78.
• Dawson, G. (2008). Early behavioral intervention, brain plasticity, and the prevention of autism spectrum disorder. Development and Psychopathology, 20(3), 775-803.
• Dawson, G., Jones, E. J., Merkle, K., Venema, K., Lowy, R., Faja, S., … & Webb, S. J. (2012). Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(11), 1150-1159.
• Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., … & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17-e23.
• Eldevik, S., Jahr, E., Eikeseth, S., Hastings, R. P., & Hughes, C. J. (2010). Cognitive and adaptive behavior outcomes of behavioral intervention for young children with intellectual disability. Behavior Modification, 34(1), 16-34.
• Evans, S. W., Owens, J. S., Wymbs, B. T., & Ray, A. R. (2017). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(2), 157-198.
• Granpeesheh, D., Dixon, D. R., Tarbox, J., Kaplan, A. M., & Wilke, A. E. (2009). The effects of age and treatment intensity on behavioral intervention outcomes for children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3(4), 1014-1022.
• Guralnick, M. J. (1997). Effectiveness of early intervention for vulnerable children: a developmental perspective. American Journal on Mental Retardation, 102(4), 319-345.
• Ho, H., Perry, A., & Koudys, J. (2021). A systematic review of behaviour analytic interventions for young children with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 65(1), 11-31.
• Hyman, S. L., Levy, S. E., & Myers, S. M. (2020). Identification, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics, 145(1):e20193447
• Lewis, J. D., Evans, A. C., Pruett, J. R., Botteron, K., Zwaigenbaum, L., Estes, A., … & Piven, J. (2014). Network inefficiencies in autism spectrum disorder at 24 months. Translational Psychiatry, 4(5), e388-e388.
• Linstead, E., Dixon, D. R., Hong, E., Burns, C. O., French, R., Novack, M. N., & Granpeesheh, D. (2017a). An evaluation of the effects of intensity and duration on outcomes across treatment domains for children with autism spectrum disorder. Translational Psychiatry, 7(9), e1234-e1234
• Linstead, E., Dixon, D. R., French, R., Granpeesheh, D., Adams, H., German, R., … & Kornack, J. (2017b). Intensity and learning outcomes in the treatment of children with autism spectrum disorder. Behavior Modification, 41(2), 229-252.
• Lipkin, P. H., & Macias, M. M. (2020). Promoting optimal development: identifying infants and young children with developmental disorders through developmental surveillance and screening. Pediatrics, 145(1):e20193449
• Maenner, M. J., Shaw, K. A., & Baio, J. (2020). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years—autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2016. MMWR Surveillance Summaries, 69(4), 1-12.
• National Research Council. (2001). Educating Children with Autism. National Academies Press.
• Odom, S. L., Collet-Klingenberg, L., Rogers, S. J., & Hatton, D. D. (2010). Evidence-based practices in interventions for children and youth with autism spectrum disorders. Preventing School Failure: Alternative Education for Children and Youth, 54(4), 275-282.
• Ramey, C. T., & Ramey, S. L. (1998). Early intervention and early experience. American Psychologist, 53(2), 109-120.
• Remington, B., Hastings, R. P., Kovshoff, H., Degli Espinosa, F., Jahr, E., Brown, T., … & Ward, N. (2007). Early intensive behavioral intervention: outcomes for children with autism and their parents after two years. American Journal on Mental Retardation, 112(6), 418-438.
• Rogers, S. J., Yoder, P., Estes, A., Warren, Z., McEachin, J., Munson, J., … & Whelan, F. (2020). A multisite randomized controlled trial comparing the effects of intervention intensity and intervention style on outcomes for young children with autism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 58(9), 853-865.
• Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation, 110(6), 417-438.
• Smith, T., Groen, A. D., & Wynn, J. W. (2000). Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 105(4), 269-285.
• Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., … & Zurhellen, W. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4).
• Yang, Y. H. (2019). Review of early intervention for children with autism spectrum disorder: focused on randomized controlled trials. Journal of the Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30(4), 136-144.
• Zwaigenbaum, L., Bauman, M. L., Choueiri, R., Kasari, C., Carter, A., Granpeesheh, D., … & Natowicz, M. R. (2015). Early intervention for children with autism spectrum disorder under 3 years of age: recommendations for practice and research. Pediatrics, 136(Supplement 1), S60-S81.